Премия Рунета-2020
Тверь
+10°
Boom metrics
Общество28 февраля 2022 7:30

ООО «Капитал МС»: Страховые представители - менеджеры здоровья

О том, чем занимаются страховые представители беседуем с экспертом - директором филиала ООО «Капитал МС» в Тверской области Надеждой Вахровой
Илья КУПРИЯНОВ
Филиал ООО «Капитал МС» в Тверской области

Филиал ООО «Капитал МС» в Тверской области

- Во время прошлой нашей встречи (https://www.tver.kp.ru/daily/27369.5/4551155/)

вы озвучили, что в штат страховых компаний входят страховые представители. Кто такие страховые представители и зачем они нужны?

- Страховых представителей часто называют «менеджерами здоровья», т.к. они помогают вам координировать действия и контролировать соблюдение ваших интересов при организации и оказании медицинской помощи в целях сохранения вашего здоровья. В компании работает круглосуточная бесплатная горячая линия по вопросам оказания медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования. Страховые представители разъясняют права застрахованных на получение бесплатной медицинской помощи, информируют граждан о прохождении диспансеризации, профилактических осмотров, в случае необходимости связываются с руководством медицинской организации и помогают решить проблемы при получении гражданами медицинской помощи.

- Чем занимаются еще страховые представители?

- Во всех страховых компаниях работают страховые представители разных уровней. 3 уровень страховых представителей – это сотрудники с медицинским образованием, имеющие специальную подготовку и опыт работы врачами, которые осуществляют экспертизу оказанной медицинской помощи.

- А конкретно какие итоги работы Тверского филиала за 2021 год?

- В 2021 году в наш филиал на горячую линию поступило 3540 устных обращений и 81 письменное. Вопросы разные – начиная от того, как получить медицинский полис, заканчивая жалобами на бездействие медицинского персонала в конкретной больнице. На все вопросы были даны консультации, либо была проведена экспертиза качества медицинской помощи. Конкретно о жалобах на некачественное лечение (как можно подать жалобу, на что можно пожаловаться, примеры рассмотренных жалоб) расскажем в следующий раз, так как это очень животрепещущий вопрос.

В прошлом году жителям Тверской области, имеющим полисы «Спасские ворота-М» необходимо было поменять медицинские полисы в другой компании. Нами в начале прошлого года были организованы выезды в отдаленные сельские поселения области, в том числе и в 30-градусный мороз, где сотрудники филиала оформили всем желающим новые полисы.

Нашими страховыми представителями 49650 тыс. человек были проинформированы о необходимости вакцинироваться, и 125044 тыс. человек о прохождении профосмотров (в том числе углубленной диспансеризации).

В 10 медицинских организаций области были размещены телефоны прямой связи граждан со страховыми представителями своей компании. Нажав одну кнопку можно узнать:

-когда и как можно бесплатно пройти профосмотр или диспансеризацию, в том числе углубленную, связанную с перенесенным Covid-19?

- что включают в себя профмероприятия, с чего начать?

- подлежит ли ваше заболевание диспансерному наблюдению?

- как получить консультацию специалиста, обследование на оборудовании, которых нет в вашей поликлинике?

- какие сроки ожидания плановой и неотложной бесплатной медпомощи?

- как получить направление на диагностику, лечение в выбранный Вами стационар?

- что такое дистанционная медицинская помощь, телемедицинская консультация?

- в каких случаях Вы не обязаны ничего оплачивать?

- где получить полис ОМС, в том числе новорожденному, иностранцу, в каких случаях и как его нужно актуализировать?

- где и как пройти вакцинацию от Covid-19.

Страховыми представителями 3 уровня (врачами-экспертами) нашего филиала проводится огромное количество экспертиз во всех медицинских организациях области, работающих в системе обязательного медицинского страхования - порядка 100 больниц. Ежемесячно нами проверяется медицинская документация (амбулаторные карты, истории болезни) и в случае обнаружения нарушений, к медицинским организациям применяются финансовые санкции. В каких-то медицинских организациях из года в год количество нарушений уменьшается, это значит, главный врач анализирует все найденные нарушения и принимает необходимые меры для исправления ситуации, а это говорит о том, что он грамотно и эффективно руководит своим учреждением в непростое для здравоохранения время. В других же медицинских организациях, к сожалению, количество нарушений не меняется в лучшую сторону.

Врачами-экспертами филиала было проведено 9836 экспертиз качества медицинской помощи, выявлено 5676 нарушений, что составляет 57,7%. По всем нарушениям были составлены аналитические справки о выявленных нарушениях и направлены в Минздрав Тверской области для принятия управленческих решений в сфере здравоохранения региона.

- А в связи с пандемией работа страховой компании как-то изменилась?

- Да, наверное нет такой отрасли в нашей стране, на работу которой не повлиял Covid-19, много сил и средств тратится на борьбу с инфекцией. Страховые компании также принимают активное участие: помимо информирования граждан о вакцинации и необходимости соблюдения эпидемиологического режима, сейчас от всех страховых компаний страны требуется доскональная экспертиза оказанной помощи по всем случаям лечения от Covid-19, либо когда пациент был в тяжелом (крайне тяжелом) состоянии, либо закончившихся летально. Оценивается своевременность оказания медицинской помощи, выполнены ли стандарты лечения, какими именно препаратами лечили и прочее. Вся информация стекает в Минздрав РФ, где анализируется весь этот огромный объем работы и принимаются решения для повышения качества и своевременности оказания медицинской помощи. К слову надо сказать, что объемы экспертиз значительно увеличились, а финансирование страховых компаний осталось прежним, но мы понимаем важность этой работы, так как в руках страховых компаний огромный объем информации по лечению застрахованных и это может быть эффективным инструментом для улучшения уровня медицинской помощи. К сожалению, в наших больницах огромная проблема – нехватка кадров для полноценного лечения. Но все-таки сделано много: лаборатория на базе Центра им. В.П. Аваева работает круглосуточно, в январе были открыты несколько новых Центров амбулаторной помощи (ЦАП), появилась возможность дистанционно открывать или продлевать больничный лист, информация поступает на сайт Госуслуги, к горячей линии 122 были привлечены студенты Медицинского университета.

Кстати, объем проводимых экспертиз и самое главное выявляемость нарушений тоже является одним из показателей деятельности страховой компании. А учитывая, что Федеральный фонд ОМС планирует внедрить в 2022 году целевые показатели и критерии эффективности страховых медицинских организаций, все застрахованные граждане по ОМС будут видеть, как работает та или иная компания и смогут сделать выбор своей компании, опираясь на эти критерии.

А это еще раз доказывает, что система обязательного медицинского страхования нужна и важна, а эффективность работы страховой компании должна основываться на результатах проделанной работы по защите прав застрахованных граждан и приведет только к повышению уровня здоровья нашего населения.

Филиал ООО «Капитал МС» в Тверской области

Филиал ООО «Капитал МС» в Тверской области